Wyniki podróży

1. Data i godzina wyjazdu:

2. Data i godzina powrotu:

3. Czas podróży:

4. Wysokość diet:

5. Łączna kwota zmniejszająca diety z tytułu zapewnionego bezpłatnego wyżywienia

Łączna kwota zmniejszająca diety:

6. Zwrot kosztów przejazdu

Koszty przejazdów według ceny biletu:

Koszty przejazdów rozliczanych kilometrówką:

7. Koszt noclegów

Przysługujący ryczałt:

Koszt noclegów stwierdzony rachunkiem:

8. Dojazdy środkami komunikacji miejscowej

Ryczałt za dojazdy:

Udokumentowane koszty dojazdu:

9. Zwrot innych udokumentowanych i uzasadnionych wydatków

Zwrot innych wydatków:

---

10. Suma kosztów:

11. Pobrana zaliczka:

12. Do wypłaty: